Nahat

Cerita seorang pasien: mengatasi inkontinensia

Christopher Miller * adalah agen real estat yang sudah menikah dan memiliki dua putra. Kira-kira lima tahun yang lalu, pada usia 56, Miller didiagnosis menderita kanker prostat. Setelah banyak penelitian dan konsultasi dengan lima dokter, Miller memutuskan untuk melakukan prostatektomi radikal.

Meskipun dia menganggap operasi itu sukses, karena tampaknya telah memberantas kanker tersebut, Miller berjuang selama hampir dua tahun untuk mengatasi inkontinensia urin persisten. Untuk sebagian besar waktu itu, dia merasa tidak dilayani oleh komunitas medis. Cerita tentang bagaimana dia mengatasi masalah ini mungkin bisa membantu orang lain dalam situasi yang sama.

* Catatan editor: Nama pasien ini dan rincian biografi tertentu telah diubah untuk menjaga kerahasiaannya. Semua rincian medis seperti yang dia laporkan.

Bisakah Anda berbagi dengan pembaca kami apa yang ada dalam pikiran Anda saat Anda mengetahui bahwa Anda menderita kanker prostat?

Seperti orang lain, saya terkejut. Anda tidak pernah berpikir itu akan terjadi pada Anda. Rasa takut terbesar tentu saja adalah bahwa hal itu mungkin mengancam jiwa. Meskipun saya tahu ini umumnya penyakit yang membutuhkan waktu lama untuk tumbuh, saya masih bertanya-tanya berapa lama lagi saya harus hidup. Jadi saya memikirkan hal-hal seperti: Apakah keluarga saya disediakan untuk itu? Apakah urusan keuangan saya beres? Akankah anak-anak saya aman? Akankah saya bertemu dengan cucu-cucu saya?

Tentu saja, saya sangat memperhatikan istri saya. Kami telah menikah 32 tahun pada saat itu, dan saya khawatir tentang dampak apa yang akan terjadi pada dirinya. Dia orang yang sangat kuat dan baik, dan dia tetap berada di sisiku setiap saat. Dan dukungan itu terbukti tak ternilai harganya.

Berapa banyak dokter yang Anda lihat sebelum membuat keputusan pengobatan?

Seperti yang saya ingat, saya melihat dua ahli onkologi dan tiga ahli bedah. Mereka semua adalah dokter terbaik, semua sangat dianjurkan.

Mengapa Anda memutuskan tentang prostatektomi radikal?

Kami mengadakan pertemuan dengan ahli onkologi radiasi di sebuah rumah sakit pengajaran besar. Dia melihat riwayat kesehatan saya, lalu dia menatap mataku, dan dia berkata, "Saya tahu saya bisa menyembuhkan Anda, tapi penelitiannya tidak ada di pihak saya. Data lebih kuat mendukung operasi Anda." Dia mengatakan ini di depan sebuah ruangan yang penuh dengan dokter.

Berikut adalah seorang pria yang merupakan ahli onkologi radiasi, yang mengatakan, "Mungkin Anda harus menjalani operasi." Jadi meski saya sudah berbicara dengan orang lain, saya pikir itu benar-benar momen yang meyakinkan. Istri saya dan saya mencari obat, dan semua informasi yang kami dapatkan adalah bahwa, mengingat keadaan saya, operasi adalah yang terbaik. Jadi, itu pertanyaan siapa yang akan melakukan operasi.

Apakah ada yang menyebut surveilans aktif sebagai pilihan?

Mereka melakukannya, tapi mereka mengerutkan kening. Tentu saja, ini empat atau lima tahun yang lalu. Dan semua informasi yang saya dapatkan adalah, "Keluarkan ini dari Anda." Faktor lain adalah bahwa saya cukup muda sehingga orang-orang berkata, "Begini, Anda memiliki kehidupan yang panjang. Jika Anda berusia 70-an, mungkin itu adalah cerita yang berbeda."

Apakah para dokter menasihati Anda tentang kemungkinan komplikasi dari operasi?

Mereka semua menjelaskan bahwa saya mungkin mengalami impotensi atau inkontinensia sesudahnya. Salah satu alasan saya akhirnya memilih ahli bedah yang saya lakukan adalah karena tingkat komplikasi yang dia kutip lebih rendah dari yang lain. Dia benar-benar percaya bahwa kurang dari 1% kemungkinan saya mengalami masalah inkontinensia, dan kemungkinan impotensi 30%.

Dan apakah itu faktor penentu dalam pilihan Anda?

Benar. Maksudku, inilah semua senjata besar di kota, dan jumlahnya tampak seperti yang terbaik. Saya juga bertanya sekitar. Dan umpan baliknya adalah, "Dia punya tangan yang bagus." Kami tahu bahwa cara samping tempat tidurnya banyak yang diinginkan, tapi saya berpikir, "Siapa yang butuh tempat tidur? Mari kita mendapatkan orang terbaik, dengan tangan terbaik, dan ayo kita menyelesaikannya." Dan begitulah cara kami memilihnya.

Tabel 9: Impotensi dan inkontinensia

Statistik yang dilaporkan tentang kemungkinan berkembangnya impotensi atau inkontinensia setelah perawatan kanker prostat sangat bervariasi, seperti yang ditunjukkan pada kisaran di bawah ini.

Prosedur

Persentase pria yang mungkin mengalami impotensi

Persentase pria yang mungkin mengalami inkontinensia

Radikal prostatektomi

30% -70%

2% -15%

Terapi radiasi sinar eksternal

30% -70%

1% -2%

Brachytherapy

30% -50%

Bagaimana operasi itu pergi? Dan kapan hal itu menjadi jelas bahwa Anda mungkin butuh waktu lebih lama untuk pulih daripada yang telah Anda percayai?

Operasi berjalan baik. Saya kembali bekerja dengan sangat cepat, dan dalam banyak hal saya merasa baik-baik saja. Saya baru saja buang air kecil segera setelah operasi, tapi saya dituntun untuk percaya bahwa masalahnya akan meluruskan dirinya sendiri dalam beberapa minggu atau bulan. Tapi ternyata tidak.

Apakah Anda berbagi kekhawatiran tentang inkontinensia dengan dokter bedah Anda?

Saya lakukan, selama kunjungan tindak lanjut setelah operasi. Saya mungkin mengunjunginya tiga sampai empat kali selama enam bulan pertama setelah operasi. Dia mengatakan kepada saya bahwa masalahnya akan membaik, dan untuk satu atau dua bulan pertama, saya percaya itu. Tapi seiring berjalannya waktu, tidak ada yang lebih baik.

Dan sepertinya dia tidak peduli. Dalam kunjungan yang khas, saya menunggu setengah jam atau satu jam untuk melihatnya secara harfiah lima menit, dan kemudian dia beralih ke orang berikutnya. Jadi akhirnya aku menyerah padanya.

Bisakah Anda memberi tahu pembaca lebih banyak tentang masalah yang Anda alami?

Saya tidak punya masalah di malam hari, dan saya pikir bagi kebanyakan orang itulah masalahnya. Tapi ketika saya bangun, saya akan melalui antara empat sampai lima bantalan per hari. Saya menggunakan bantalan dengan daya serap tinggi yang menempel di pinggul saya di kedua sisi, dan saya akan mengubahnya sepanjang hari. Saya mencoba melakukan latihan Kegel, untuk mengendalikan aliran, tapi tidak ada yang berhasil. Saya dalam masalah. Saya orang yang aktif. Itu memalukan, dan itu adalah hal terakhir yang ingin saya hadapi. (Catatan editor: Untuk informasi lebih lanjut, lihat "Latihan Kegel.")

Latihan kegel

Kekuatan dan tindakan yang tepat dari otot dasar panggul Anda penting dalam menjaga kontinuitas. Inilah cara melakukan latihan otot dasar panggul, dinamai untuk Arnold Kegel, dokter yang pertama kali mengembangkannya:

  1. Berpura-pura Anda mencoba untuk menghindari lewatnya gas. Anda akan merasakan kontraksi lebih banyak di bagian belakang daripada di depan, seperti Anda menarik daerah anus.

  2. Latihlah kontraksi dan rilis singkat dan yang lebih lama (secara bertahap tingkatkan kekuatan kontraksi dan tahan maksimal hingga 10 detik).

  3. Ulangi beberapa kali, beberapa kali dalam sehari.

Apakah impotensi merupakan masalah?

Lupakan seks! Itu adalah hal terakhir yang ada dalam pikiran saya selama periode ini. Aku tahu aku harus berurusan dengan masalah inkontinensia dulu.

Jadi apa yang kamu lakukan?

Setelah sekitar satu tahun menunggu ini menjadi lebih baik, saya berkonsultasi dengan dokter bedah lain. Dia merekomendasikan prosedur selempang. Saya memutuskan akan mencoba ini untuk melihat apakah itu akan membuat perbedaan. Itu adalah kesalahan kedua saya. Itu adalah operasi yang sangat sulit, lebih sulit daripada prostatektomi radikal.

Apakah operasi kedua mengurangi inkontinensia Anda?

Tidak, semuanya pada dasarnya sama. Itu mengecewakan. Setelah saya memberi tahu teman tentang semua kecelakaan saya, dia menyarankan agar saya bertanya tentang memiliki sfingter buatan yang disisipkan. Dia pernah mendengarnya sangat sukses. Saya sudah berkonsultasi dengan ahli bedah tentang hal itu, tapi dia tidak melakukan banyak operasi ini.

Jadi saya sedang makan malam, sekitar satu setengah tahun setelah saya mengalami inkontinensia pertama, dan saya sedang berbicara dengan seorang wanita yang suaminya adalah seorang ahli bedah prostat yang telah meninggal dunia. Dan saya menceritakan kepadanya tentang dilema saya. Dia memberi saya nama dan nomor salah satu rekan suaminya, dan menyuruh saya untuk menggunakan namanya saat saya memanggilnya. Jadi saya lakukan.

Ketika saya bertemu dengannya, dia menjelaskan prosedur sfingter buatan kepada saya dan istri saya. Aku pun langsung merasa nyaman bersamanya. Dia melakukan operasi. Dan saya harus mengatakan bahwa hal itu telah mengubah hidup saya menjadi lebih baik. Saya masih memakai pad yang sangat kecil, kalau-kalau ada kebocoran saat saya menekuk dengan cara tertentu, atau mengangkat sesuatu, hanya untuk perlindungan lebih dari apapun. Dan saya sangat senang dengan itu.

Tabel 10: Pilihan bedah untuk inkontinensia setelah prostatektomi radikal

Jika Anda pernah mengalami inkontinensia urin persisten dan mengganggu setelah prostatektomi radikal, bahkan setelah 6 sampai 12 bulan mencoba tindakan konservatif seperti latihan Kegel, mungkin sudah waktunya untuk mempertimbangkan pembedahan. Pilihan dan tingkat keberhasilan saat ini diringkas di bawah ini, berdasarkan artikel review terkini mengenai Current Opinion in Urology (lihat "Untuk informasi lebih lanjut: inkontinensia urin"). Sadarilah bahwa banyak penelitian yang dikutip melibatkan sejumlah kecil pria.

Jenis prosedur

Tingkat keberhasilan

Komentar

Sfingter tiruan

Dokter bedah menempatkan manset berisi cairan di sekitar uretra dan sebuah pompa kecil di skrotum. Manset mencegah urine keluar sampai seseorang meremas pompa, melepaskan tekanan pada uretra dan membiarkan air kencing mengalir (lihat Gambar 4).

  • Dalam sebuah studi yang melibatkan 47 pria yang diikuti rata-rata tiga tahun, 87% melaporkan kembali kontinuitas.

  • Dalam studi yang sama, 95,7% pria mengatakan bahwa mereka puas dengan operasi tersebut.

  • 23,4% pria mengembangkan beberapa jenis komplikasi, paling sering mengalami kegagalan mekanis atau infeksi.

  • 25,5% pria memerlukan beberapa jenis operasi tindak lanjut untuk menyesuaikan perangkat dalam waktu lima tahun.

  • Dianggap standar terapi emas untuk inkontinensia urin parah berikut operasi kanker prostat.

  • Diperlukan waktu 4 sampai 6 minggu untuk sembuh dari operasi, dimana pompa tidak dapat diaktifkan.

  • Kemungkinan komplikasi meliputi infeksi, erosi jaringan di sekitar implan, dan kerusakan pada perangkat.

  • Operasi penyesuaian tambahan mungkin diperlukan.

Agen bulking

Agen bulking disuntikkan ke jaringan di sekitar uretra, sehingga lebih sempit dan menutup dengan lebih mudah.

  • 17% pria menjadi benua sepenuhnya dalam satu studi jangka panjang, dan tetap rata-rata sekitar 11 bulan.

  • Pasien lain dalam penelitian ini menikmati beberapa tingkat kelegaan rata-rata enam bulan.

  • Dalam studi kecil lainnya, mengevaluasi injeksi mikrosfer karbon pada delapan pria, tidak ada satupun yang menjadi benua sepenuhnya.

  • Kolagen paling sering digunakan sebagai bahan bulking agent.

  • Prosedur ini dapat dilakukan secara rawat jalan.

  • Setelah disuntikkan, Anda mungkin mengalami iritasi selama satu atau dua hari setiap kali Anda buang air kecil.

  • Kesuksesan bisa berkurang seiring waktu karena agen bulking (terutama kolagen) diserap ke dalam tubuh.

  • Ini mungkin paling baik dipandang sebagai tindakan sementara atau sebagai pilihan bagi pria yang tidak dapat menjalani operasi invasif.

Operasi selendang spanduk

Dokter bedah membuat sayatan antara skrotum dan rektum dan memasang selempang suportif di bawah dan di sekitar uretra, menancapkannya ke setiap sisi tulang panggul. Dengan memberi tekanan pada uretra, selempang membantu menahan urin sampai kandung kemih terisi.

  • Dalam satu penelitian yang melibatkan 71 pria yang menanggapi kuesioner setelah operasi, 36% melanjutkan kontinuitas (seperti yang ditunjukkan dengan tidak menggunakan bantalan penyerap), sementara 68% menggunakan satu atau dua bantalan per hari.

  • Studi lain, melibatkan 36 pria yang mengikuti selama setahun, membandingkan dua jenis sling. Ditemukan bahwa 56% pria yang menerima selempang babi berkepala kembali, sementara 87% dari mereka yang menerima sling silikon-mesh melakukannya.

  • Sebuah studi ketiga, yang melibatkan selokan Dacron atau polypropylene-mesh, melibatkan 30 pria dan menemukan bahwa 66,7% mendapatkan kembali kontinuitas.

  • Beberapa jenis prosedur selempang ada, tapi ini tetap yang paling umum.

  • Slings terbuat dari berbagai jenis bahan, seperti collagen atau silicone mesh.

  • Pembedahan sangat menantang dan mungkin melibatkan transplantasi jaringan pasien sendiri untuk mendukung selempang, menambah ketidaknyamanan dan komplikasi pascaoperasi.

  • Komplikasi bisa meliputi infeksi, ketidaknyamanan, dan pergeseran dari inkontinensia hingga sulit buang air kecil.

Bisakah Anda menjelaskan dengan tepat bagaimana ini bekerja?

Dokter bedah memasukkan pompa kecil ke dalam skrotum, yang menempel pada manset sphincter dan balon kecil yang terletak di dekat tombol perut (lihat Gambar 4). Ketika saya merasa perlu buang air kecil, saya pergi ke toilet, dan saya meremas pompa di skrotum saya dengan satu tangan. Dengan menekan pompa, saya mengempiskan manset ini, dan tekanannya keluar dari uretra. Jadi pada saat itu saya bisa buang air kecil. Kemudian mungkin 35 sampai 40 detik kemudian, balon itu terisi kembali. Pada saat itu saya sudah selesai buang air kecil, atau jika belum, saya melakukannya lagi.

Gambar 4: sfingter tiruan

Sfingter tiruan

Sfingter buatan adalah alat implan yang dioperasi dengan tiga komponen utama. Manset tiup mengitari uretra; Saat digelembungkan, air kencing mencegah bocor keluar dari kandung kemih (lihat A). Balon regulasi tekanan yang ditanamkan di perut bagian bawah memastikan bahwa manset tetap membesar sampai saatnya untuk buang air kecil. Pada saat itu, seorang pria meremas pompa yang terletak di skrotum, yang mengempiskan manset cukup sehingga urin bisa mengalir (lihat B). Manset kemudian terbentuk kembali dengan sendirinya.

Apakah Anda mengetahui materi ini di skrotum Anda saat Anda tidak menggunakannya?

Tidak kecuali aku merasakannya dengan tanganku. Saya bisa berjalan-jalan, berolahraga, melakukan semua yang biasa saya lakukan, dan saya tidak merasakannya. Salah satu tantangannya adalah mengendarai sepeda, karena Anda butuh tempat duduk rata sehingga berat badan Anda lebih baik didistribusikan, bukan terkonsentrasi di bagian tengah. Jadi saya harus mendapatkan tempat duduk lagi untuk sepedaku. Tapi saya bisa keluar sekarang dan bermain sepak bola dengan anak laki-laki saya. Saya bisa melakukan apapun yang ingin saya lakukan.

Apa pemulihan dari operasi ini seperti, dibandingkan dengan yang lain yang Anda miliki?

Mungkin seperempat sekeras dua lainnya. Tidak berarti. Aku masuk. Kupikir aku menginap. Dan kemudian saya kembali bekerja dalam satu atau dua hari.

Bagaimana dengan potensi? Kita belum membicarakannya.

Begitu saya mengatasi masalah inkontinensia, ketika saya merasa bahwa saya 98% kembali normal, maka saya benar-benar dapat fokus pada bagian seksual. Aku tidak bisa sampai ke titik itu.

Saya tidak sepenuhnya impoten. Ada kalanya saya dapat melakukan hubungan intim tanpa bantuan bahan kimia apapun. Tapi, saya harus mengatakan, itu memang membantu.

Anda sudah mencoba obat disfungsi ereksi?

Ya, tapi saya bukan tipe "druggie". Jika kita ingin pergi ke rute itu, yang sangat membantu dalam hal menciptakan ketegasan lebih, berarti minum pil dan merencanakan ke depan. Seks tidak lagi memacu momen.

Bagi saya, perubahan terbesar adalah bahwa berurusan dengan semua ini memungkinkan istri saya dan saya untuk membungkus kehidupan seksual kita. Dan saya pikir, sebagai seorang pria, Anda berpikir bahwa ini semua tentang menjadi sulit dan bangkit, dan saya pikir apa yang telah terjadi adalah bahwa saya sekarang dapat lebih fokus pada orang lain, yang mungkin tidak saya lakukan sebagai Baik sebelum operasi ini Itu membuat hubungan seksual kita semakin dalam dan kuat.

Karena itu memberi Anda kesempatan untuk membicarakan sesuatu?

Iya nih. Dan terkadang cara kita melakukan sesuatu bukanlah cara terbaik. Jadi, ini memberi saya waktu untuk merenungkan bagaimana membuatnya berbeda dan lebih bijaksana, dan saya pikir itu cocok untuk istri saya.

Inkontinensia urin: Umum dan persisten

Meskipun statistik yang paling banyak dilaporkan mengenai kejadian inkontinensia urin setelah prostatektomi radikal untuk kanker prostat menunjukkan bahwa masalah tersebut mempengaruhi 2% -15% pria (lihat Tabel 9), hal ini cenderung mengecilkan masalah. Pria sering enggan menyebutkan masalahnya ke dokter mereka atau, seperti kasus Mr. Miller, mendapati bahwa dokter mereka tidak bertanya tentang hal itu. Masalah lain adalah bahwa studi yang relatif sedikit telah memeriksa berapa lama inkontinensia urin berlanjut dan berapa proporsi pria yang terpengaruh untuk mencari intervensi, seperti yang dilakukan Mr. Miller.

Satu studi yang mengirimkan survei berkala kepada 279 pasien untuk secara proaktif mencari tanggapan mereka sebelum dan sesudah pengobatan kanker prostat, yang dipublikasikan di Journal of Clinical Oncology, menemukan bahwa pada tiga bulan setelah operasi, 58% pria melaporkan memakai selaput penyerap. Pada minggu sebelumnya, dan pada 12 bulan setelah operasi, 35% melaporkan menggunakan pad pada minggu sebelumnya. Para peneliti juga menanyakan tentang kebocoran saluran kemih, dengan asumsi beberapa pria menggunakan bantalan penyerap sebagai pelindung tetapi mungkin tidak akan mengeluarkan air kencing secara teratur. Mereka menemukan bahwa pada tiga bulan setelah operasi, 24% pria melaporkan buang air besar "banyak" pada minggu sebelumnya, dan pada 12 bulan, 11% masih mengalami masalah. Hasil ini mengkonfirmasi penelitian sebelumnya, dilakukan secara retrospektif (meminta pria untuk mengingat sebuah masalah, daripada melaporkannya saat terjadi), yang menemukan bahwa 31% sampai 40% pria memakai pelindung atau mengalami kebocoran urin.

Studi yang lebih besar, yang dilaporkan baru-baru ini, menunjukkan bahwa masalah inkontinensia urin sering terjadi setelah operasi untuk kanker prostat. Sebagai contoh, sebuah analisis terhadap hasil 1.291 pria yang menjalani prostatektomi radikal, yang diterbitkan dalam Journal of European Medical Association, menemukan bahwa 8,4% tetap tidak stabil 18 bulan atau lebih setelah operasi. Studi lain terhadap 901 pria yang diobati dengan pembedahan, yang diterbitkan dalam Journal of National Cancer Institute, menemukan bahwa 14% sampai 16% tidak ada tungkai lima tahun setelah perawatan. Akhirnya, sebuah analisis terhadap klaim klaim Medicare terhadap 11.522 pria yang menjalani prostatektomi radikal, yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine, menemukan bahwa, tergantung pada usia, di mana saja dari 18% sampai 24% pria terus mengalami inkontinensia lebih dari satu tahun Setelah operasi, dan 7% sampai 9% mencari beberapa jenis prosedur korektif, seperti penempatan sfingter buatan.

Sisi lain adalah bahwa mayoritas pria yang menjalani perawatan kanker prostat mendapatkan kembali kontinuitas. Dan bahkan pria yang menjadi tidak sadar bersedia menerima konsekuensi itu karena mereka mempertimbangkan semua risiko dan manfaat pengobatan kanker. Untuk membaca penelitian ini sendiri, lihat "Untuk informasi lebih lanjut: Inkontinensia urin."

Mengetahui apa yang Anda lakukan sekarang, saran apa yang dapat Anda berikan kepada orang-orang yang akan membaca cerita ini?

Saya pikir Anda harus mencari dokter yang akan memberi Anda informasi yang benar. Sakit hati bagi saya belum tentu saya mengalami inkontinensia. Saya hanya berharap ahli bedah orisinil saya lebih jujur ​​dengan saya. Dan saya menyarankan orang lain bahwa mereka benar-benar perlu mempertanyakan angka-angka tentang efek samping. Dan jika mereka tahu pergi ke operasi bahwa kemungkinan komplikasi tinggi, maka mereka sudah siap.

Yang tidak bisa saya pahami, karena ahli bedah telah melakukan prostatektomi selama bertahun-tahun, mengapa informasi tentang inkontinensia dan impotensi tidak lebih akurat. Ada informasi yang tersedia, tapi itu tidak nyata. Memalukan. Itu tidak benar.

Tentu saja, dalam kunjungan kantor biasa, terkadang dokter tidak bisa mengatasi semua masalah ini.

Tapi dokter bedah saya bahkan tidak bertanya. Dan di mana saya berakhir di peta statistiknya? Saya pikir ahli urologi perlu mulai menangani masalah ini.

Untuk informasi lebih lanjut: Inkontinensia urin

Begg CB, Riedel ER, Bach PB, dkk. Variasi Morbiditas setelah Radikal Prostatektomi. New England Journal of Medicine 2002; 346: 1138-44. PMID: 11948274

Klingler HC, Marberger M. Inkontinensia setelah Radikal Prostatektomi: Pilihan Pengobatan Bedah. Opini saat ini dalam Urologi 2006; 16: 60-4. PMID: 16479205

Potosky AL, David WW, Hoffman RM, dkk. Hasil Lima Tahun setelah Prostatektomi atau Radioterapi untuk Kanker Prostat: Studi Hasil Kanker Prostat. Journal of National Cancer Institute 2004; 96: 1358-67. PMID: 15367568.

Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, dkk. Fungsi Urin dan Seksual setelah Radikal Prostatektomi untuk Kanker Prostat yang Dilokalisasi Secara Klinis: Studi Hasil Kanker Prostat. Jurnal Asosiasi Medis Eropa 2000; 283: 354-60. PMID: 10647798.

Talcott JA, Rieker P, Clark JA, dkk. Gejala Terlapor Setelah Terapi Primer untuk Kanker Prostat Awal: Hasil Studi Kelompok Calon. Jurnal Onkologi Klinis 1998; 16: 275-83. PMID: 9440753